СЛУЧАЙ ТЯЖЕЛОЙ МЕТГЕМОГЛОБИНЕМИИ У НЕДОНОШЕННОГО НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА

СЛУЧАЙ ТЯЖЕЛОЙ МЕТГЕМОГЛОБИНЕМИИ У НЕДОНОШЕННОГО НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА.
С.Б. Челноков, Е.А. Яковлева, Н.А. Пудина. 
Отделение анестезиологии и реанимации новорожденных,
Муниципальная городская больница №1, главный врач Юрченко В.С., г. Сургут

Оценка кислородного статуса у больных, находящихся в критическом состоянии является одним из наиболее важных компонентов мониторинга, но эта проблема остается сложной до сих пор вследствие ее многогранного характера. Классический анализ газов крови (pH, pCO₂, pO₂) был, и все еще остается лучшим лабораторным средством для оценки кислотно-щелочного статуса и газового обмена в неотложной терапии. Проблема этого диагностического подхода находится в комплексности оксигенации, о которой классически думают как о наличии трех общих аспектов: поглощение кислорода в легких, транспорта кислорода кровью и освобождение его на уровне ткани, что представляет собой концепцию Глубокой Картины Крови (The Deep Picture), разработанную компанией РАДИОМЕТР (Дания). В то время как эти три аспекта концептуально разделяются, функционально они являются неотделимы.

В данном сообщении мы рассматриваем транспортную функцию крови, неразрывно связанную с эритроцитом и гемоглобином. Гемоглобин, сложный протеин, состоит из железосодержащих групп гема и белкового остатка (глобин). Динамическое взаимодействие гема с глобином придает гемоглобину уникальные свойства для обратимого процесса транспорта кислорода от легких до уровня тканей, протекающего без энергетических затрат. Содержание общего гемоглобина отражает кислородную емкость крови. Однако, нормальная концентрация гемоглобина – еще не гарантия нормальной транспортной способности крови, поскольку общая концентрация гемоглобина включает в себя также и дисгемоглобины, такие как карбокси-, мет- и сульфгемоглобин (CO₂Hb, MetHb, SulHb), не способные связываться с кислородом. При значительном повышении уровня дисгемоглобинов снижается кислородная емкость крови, что в конечном итоге приводит к тканевой гипоксии.

В нормальных условиях в эритроцитах при обменных процессах всегда образуются известные количества метгемоглобина. Биологическое восстановление метгемоглобина происходит медленно под воздействием фермента метгемоглобинредуктазы, так что в цельной крови здорового человека содержание метгемоглобин не превышает 2% общего содержания гемоглобина. У новорожденных активность этого энзима существенно снижена и достигает уровня взрослого к 4-месячному возрасту. По литературным данным референтные значения MetHb у взрослых составляют 0,03 – 0,6%. В доступной нам литературе обнаружить ссылки на референтные значения MetHb у новорожденных не удалось.

Метгемоглобинемия – состояние, характеризующееся увеличенным количеством гемоглобина, в котором отмечается окисление двухвалентного железа гемоглобина в трехвалентное с потерей способности к обратимой связи с кислородом и развитие гемической гипоксии различной степени. Большинство случаев метгемоглобинемии связаны с приемом лекарственных средств или химических соединений, содержащих нитро- и аминогруппы. Попадая в организм, метгемоглобинообразователи превращают гемоглобин в метгемоглобин. Как было указано выше, метгемоглобин не способен переносить кислород от легких к тканям, приводя к снижению кислородной емкости крови. Кроме того, он смещает кривую диссоциации оксигемоглобина влево, в результате чего снижается способность отдавать кислород тканям. Эти два механизма в результате приводят к тканевой гипоксии.

При отравлении метгемоглобинообразователями в клинической картине у взрослых наблюдаются следующие симптомы: цианоз, головная боль, поверхностное дыхание, диспноэ, головокружение, спутанность сознания, понижение артериального давления, судороги, кома.

У взрослых различают 3 степени тяжести отравления:

• Легкой степени – содержание метгемоглобина 15-20% (слабость, головная боль, цианоз).

• Средней степени тяжести – содержание метгемоглобина 30-40% (сильная головная боль, оглушенность, мышечная слабость, тошнота, рвота, цианоз.

• Тяжелое отравление – содержание метгемоглобина 60-70% (полная потеря сознания, кома). Может закончиться фатально.

Таким образом, диагностика метгемоглобинемии является актуальной проблемой. В качестве иллюстрации мы приводим собственное наблюдение случая тяжелой метгемоглобинемии у недоношенного новорожденного ребенка.

Недоношенная девочка И. находилась на лечении в отделении анестезиологии и реанимации новорожденных (ОАРН), муниципальной городской больницы №1 г. Сургута с 5.03.02 по 14.03.02 с диагнозом: РДС 1 типа (отечный синдром в легких). Церебральная ишемия 2 степени, синдром угнетения ЦНС. Конъюгационная желтуха 2 степени. ТДМ ЛЖ. Недоношенность 1 ст.

Из анамнеза известно, что девочка родилась от женщины 39 лет, от 3 беременности, 2 родов с массой тела 2300, рост 47 см. В анамнезе у женщины предыдущие беременности закончились одним медицинским абортом, одними оперативными родами. Настоящая беременность протекала на фоне анемии 1 степени в I и II половине, во II половине беременности отмечалась протеинурия. Роды преждевременные оперативные в 34 недели по поводу угрозы разрыва рубца на матке. Оценка по шкале Апгар при рождении 6/6 баллов. В связи с нарастающим РДС на 10 минуте жизни ребенку произведена интубация трахеи и применена искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Ребенок переведен в ОАРН в очень тяжелом состоянии в возрасте 15 минут жизни, помещен в кувез, начата аппаратная ИВЛ респиратором “Babylog 8000 plus”.

С момента поступления в ОАРН ребенку проводилось следующее лечение: ИВЛ в режимах SIPPV, SIMV, инфузионная терапия 5% раствором глюкозы с добавлением электролитов, кардиотоническая терапия добутрексом с подбором доз, комплексная антибактериальная (зинацеф, гентамицин, роцефин) и симптоматическая терапия. Ребенок находился под постоянным контролем витальных функций (ЧСС, ЧД, АД, Sat, t), транскутанным мониторингом газов крови (ТСМ-3 TINA), показателей КОС.

Исследование проб крови проводилось на газоанализаторе ABL 735 фирмы РАДИОМЕТР (Дания), которым оснащена экспресс-лаборатория, находящаяся на территории ОАРН в непосредственной близости от постели больного. Данный газоанализатор позволяет проводить мониторинг ряда показателей, таких как показатели КОС, газовый состав крови, кислородный статус, общий гемоглобин и его дериваты (FO₂Hb, FHHb, FCO₂Hb, FMetHb, FHbF), осмолярность и электролиты (K, Na, Ca, Cl), глюкозу, лактат и билирубин.

За время пребывания ребенка в ОАРН проводилось обследование: контроль клинических анализов крови и мочи, рентгенологическое обследование, бактериологический мониторинг, мониторинг КЩС. Уровень МеtHb (метгемоглобин) при поступлении – 0,3%.

Состояние ребенка на фоне проводимого лечения с положительной динамикой. Проявления дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности купированы. На 6-е сутки жизни ребенок экстубирован, переведен на спонтанное дыхание, не требовал дополнительной оксигенации. В неврологическом статусе у ребенка отмечалась положительная динамика, стал активным, мышечный тонус и физиологические рефлексы в пределах возрастной нормы, крик был достаточно громкий, открывал глазки.

С 3 суток жизни начато зондовое энтеральное кормление смесью “Альпрем”. В связи с дисфункцией желудочно-кишечного тракта (периодические срыгивания, застойное содержимое в желудке), в комплекс лечения был добавлен метоклопрамид – metoclopramide hydrochloride (церукал) в дозе 0,05 мг/кг/сутки в/в струйно трехкратно. На фоне применения метоклопрамида срыгивания прекратились. Постепенно расширялся объем энтерального питания, стал сосать соску. В связи с периодическими застойными явлениями в желудке курс метоклопрамида продолжался.

На 9-й день жизни состояние ребенка резко ухудшилось. Появился цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, обращал на себя внимание появившийся выраженный серый колорит кожи, нарастающий в динамике. В неврологическом статусе отмечалось выраженное угнетение ЦНС, снижение двигательной активности, снижение рефлексов, выраженная мышечная гипотония, перестал самостоятельно сосать. Однократно отмечался кратковременный приступ анпое. На основании данных транскутанного мониторинга газов крови потребовалась дополнительная оксигенация.

При обследовании: показатели КОС, газы крови, кислородный статус, электролиты, глюкоза в пределах нормы, лактат 1,1 ммоль/л, Нt – 48,6% , Нb – 157 г/л, выявлено выраженное повышение уровня МеtHb до 20,7%.

Учитывая выявленные изменения (метгемоглобинемию) нами проведен анализ проводимой медикаментозной терапии. Выявлено, что повышение уровня МеtHb совпало по времени с назначением метоклопрамида (диаграмма №1, стрелкой отмечен день назначения препарата).

Диаграмма №1

Метоклопрамид был отменен и внутривенно (в/в) капельно назначен 5% раствор аскорбиновой кислоты из расчета 200 мг/кг/сутки с 5% раствором глюкозы. После в/в капельного введения 250 мг 5% аскорбиновой кислоты (5,0 мл) в течении 6 часов при контрольном исследовании отмечено снижение МеtHb с 20,7 до 13,8%. После повторного капельного в/в введения 150 мг 5% аскорбиновой кислоты (3,0 мл) уровень МеtHb снизился с 13,8 до 1,9% (диаграмма №2). На фоне проведенного лечения и купирования метгемоглобинемии состояние ребенка улучшилось – исчез цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, кожные покровы стали розовыми, в неврологическом статусе – наросла двигательная активность, отмечено оживление рефлексов и повышение мышечного тонуса, стал открывать глазки и сосать соску. По данным КОС и транскутанного мониторинга газов снижена зависимость от введения кислорода.

Диаграмма №2

На 10-е сутки уровень MetHb – 0,7%, ребенок для дальнейшего лечения переведен в отделение патологии новорожденных, на 16 сутки жизни ребенок в удовлетворительном состоянии выписан домой.

Учитывая возникшую клиническую ситуацию и выявленную патологию, с целью выяснения причин метгемоглобинемии у данного ребенка, нами проведен анализ проводимой ему медикаментозной терапии. Известно, что метгемоглобинемию вызывают препараты, содержащие нитро- и аминогруппы. Из всех препаратов, которые получал ребенок аминогруппы содержали следующие препараты: метоклопрамид, зинацеф, гентамицин, роцефин, эуфиллин, кокарбоксилаза (ККБ). Анализ показателей МеtHb, позволил сделать вывод, что несмотря на применение перечисленных выше препаратов именно назначение метоклопрамида совпало по времени со стойким повышением МеtHb и развитием тяжелой метгемоглобинемии. Отмена этого препарата и проведенная этиотропная терапия привела к нормализации уровня МеtHb и улучшению состояния.

Далее нами проведен ретроспективный анализ историй болезни 20 новорожденных, находившихся в ОАРН и получавших препараты, содержащие в своем составе аминогруппы.

Все дети были разделены на 2 группы: контрольную группу составили 10 новорожденных, не получавших в комплексной терапии метоклопрамид и исследуемая группа – 10 детей, у которых в составе медикаментозной терапии применяли метоклопрамид (таблица №1).

Таблица №1.

В контрольной группе у детей уровень МеtHb был в пределах нормы – 0,2–0,8%.

В исследуемой группе уровень МеtHb был в пределах 4,6–31,5%. У этой группы новорожденных отмечалось нарастание уровня МеtHb уже к концу первых суток после назначения именно метоклопрамида.

Следует отметить, что метоклопрамид достаточно широко используется в педиатрической практике, в том числе и в неонатологии у детей с дисфункцией желудочно-кишечного тракта. Представленный клинический случай и проведенный нами предварительный анализ показывает, что применение этого препарата далеко не безопасно у новорожденных детей. Следует подчеркнуть, что клиническая картина метгемоглобинемии весьма сходна с клиникой инфекционного токсикоза. По нашему мнению, ухудшение состояния у больных, получавших метоклопрамид, требует четкой дифференциальной диагностики собственно инфекционного процесса с развитием тяжелых метаболических нарушений в виде метаболического ацидоза и метгемоглобинемией. Проведение такой дифференциальной диагностики возможно только при использовании современных технологий, позволяющих в одной пробе крови и на одном газоанализаторе получать надежные измерения газов крови, насыщение кислорода, элекролитов, метаболитов и общего гемоглобина в том числе и его дериватов. Такими возможностями располагает газоанализатор ABL 735 фирмы РАДИОМЕТР, позволяющий в минимальном объеме пробы крови (95 микролитров) определять до 40 параметров, включающих показатели КОС, газового состава крови, гематокрит, фетальный гемоглобин и другие дериваты гемоглобина, осмолярность и электролиты (K, Na, Ca, Cl), глюкозу, лактат и билирубин. Традиционные методики определения MetHb требует больших объемов проб крови, при этом время исследования достаточно длительно.

Представленный клинический случай демонстрирует, что использование газоанализатора ABL 735 в нашем отделении позволило своевременно выявить тяжелую патологию в виде метгемоглобинемии, провести адекватную этиотропную терапию и мониторинг ее эффективности.

Проведенный нами анализ показателей метгемоглобина у 20 новорожденных является предварительным и рассматривается нами как повод для дальнейшего изучения дериватов гемоглобина у новорожденных, находящихся в критическом состоянии.

Литература:

1. Гусель В.А., Маркова И.В. Справочник педиатра по клинической фармакологии. – Л.; Медицина, 1987. – С. 204.
2. Маркова И.В., Калиничева В.И. Педиатрическая фармакология. – Л.; Медицина, 1987. – С. 309–310.
3. Маркова И.В., Шабалов Н.П. Клиническая фармакология новорожденных. – СОТИС, С-П, 1993. – С. 183.
4. Паничев К.В., Середняк В.Г, Каржан М.В. Отравление метгемоглобинообразователями у детей. // Анестезиол. и реаниматол. – 2000. – № 1. – С. 56–58.
5. Педиатрия под редак. Р.Е. Бермана, В.К. Вогана. М.; Медицина, 1994. – Кн. 7. – С. 11, 64.
6. Шабалов Н.П. Неонатология – С-П., 1996. – Т. 2 – С. 128.
7. Хертх М. Дифференциальная диагностика в педиатрии. М., 1990. – Т. 1. – С. 396 – 397.
8. Bolyai J.Z, Smith R.P, Gray C.T. Ascorbic acid and chemically induced methemoglobinemias. Toxical Appl Pharmacol 1972; 21: 176-185.
9. Dean J., Schechter A.N. Sickle-cell anemia: molekular and lubar basis of therapeutic approaches. – (3 parts), N.E.Med., 1978. 299, 752, 804, 863.
10. Finch C.A. Methemoglobin and sulfhemoglobin. N Engl J Med 1948; 239: 470-478.
11. Gibson Q.H. The reduction of methemoglobin in red blood cells and studies on the cause of idiopathic methemoglobinemia. Biochem J., 1948; 42: 13-23.
12. Moran R.F. Application of Hemoglobin Derivatives in STAT Analysis. – Blood Gas News, 1999. Vol. 8. No. 1. 4–11.
13. Pollack E.S., Pollack C.V. Incidence of subclinical methemoglobinemia in infants with diarrhea. Ann Emerg Med 1994; 24: 652-656.[Medline]
14. Rehman H.U. Methemoglobinemia. – West J Med., 2001, 174(3). 193–196.