ОБЕСПЕЧЕНИЕ КАЧЕСТВА СБОРА ПЕРВИЧНЫХ БИОЛОГИЧЕСКИХ ОБРАЗЦОВ ДЛЯ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ ОКАЗАНИИ ЭКСТРЕННОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ Методические рекомендации Москва 2016

Обеспечение качества сбора первичных биологических образцов для лабораторных исследований при оказании экстренной и неотложной помощи. Методические рекомендации. - Москва, 2016. - 26 с.

В методических рекомендациях подробно описана процедура взятия первичных биологических образцов для проведения лабораторных исследований: артериальной крови для исследования кислотно-основного состояния, венозной крови из внутривенных кате­теров и мочи из мочевых катетеров. В основу положены современные международные стандарты CLSI, связанные с оказанием экстренной и неотложной помощи.

Методические рекомендации предназначены в помощь организаторам здравоохра­нения, заведующим отделениями реанимации, а также заведующим и специалистам кли­нико-диагностических лабораторий лечебно-профилактических учреждений, главным ме­дицинским сестрам и медицинским сестрам отделений реанимации, урологических и те­рапевтических отделений.

Авторы-составители:

Гильманов А.Ж. - заведующий кафедрой биохимии и лабораторной диагно­стики ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет», д.м.н., профессор

Ковалевская С.Н. - председатель комитета по преаналитике Ассоциации «Федерация лабораторной медицины», член-корреспондент рабочей группы по преаналитике Европейской федерации лабораторной медицины (EFLM)

Лянг О.В. - вице-президент Ассоциации «Федерация лабораторной медици­ны», доцент кафедры госпитальной терапии с курсом КЛД РУДН, к.б.н.

Сашков В.А. - доцент кафедры биологии и биотехнологии Московского гос­ударственного педагогического университета им В.И. Ленина, к.б.н.

Рецензенты:

Начальник сектора КЛД СПб ГБУЗ МИАЦ, заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор кафедры клинической лабораторной диагностики с курсом моле­кулярной медицины ПСПб ГМУ им. ак. И.П. Павлова А.И. Карпищенко

Президент Федерации лабораторной медицины, главный внештатный специ­алист Минздрава России по клинической лабораторной диагностике, д.м.н., профессор А.Г. Кочетов

Заведующая кафедрой сестринского дела ПСПб ГМУ им. ак. И.П. Павлова, д.м.н., профессор Н.Г. Петрова

Заведующий кафедрой клинической лабораторной диагностики с курсом мо­лекулярной медицины СПб ГМУ им. ак. И.П. Павлова, д.м.н., профессор В.Л. Эмануэль

ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение...................................................................................................................4
Термины и определения....................................................................4
Уровень доказательности рекомендаций.............................................................. 6
Рекомендации по взятию артериальной крови для исследования кислотно-
основного состояния.............................................................................................10
Рекомендации по взятию крови для лабораторных исследований из внутри­венных катетеров...................................................................................................16
Рекомендации по взятию мочи для лабораторных исследований из мочевых катетеров................................................................................................................20
Заключение.............................................................................................................24
Список литературы................................................................................................25

Эффективность лечебно-диагностической работы медицинских организаций во многом определяется качеством клинической лабораторной диагностики в связи с тем, что лабораторная информация используется в принятии примерно 70% медицинских решений. Назначая какое-либо исследование, врач должен оценить возможное влияние на его результат общего статуса пациента, условий подготовки, вида и времени взятия биоматериала [5].

Правила пробоподготовки и транспортировки биоматериала (преанали-тический этап лабораторной диагностики) при неотложных состояниях име­ют ряд особенностей. К ним относятся: проводимая инфузионная терапия для пациентов реанимационных отделений, катетеризация вен и мочевого пузы­ря, а также необходимость частого взятия биологического материала на ис­следование в течение суток. Эти факторы, наряду с другими (выбор типа биологического материала для исследования, метод взятия, правильная и своевременная доставка в лабораторию) могут оказать существенное влияние на качество результатов анализов [15].

Вследствие лабораторных ошибок пациенты могут получать непра­вильное лечение, которое может привести к ухудшению состояния здоровья. Кроме того, больным зачастую назначаются ненужные дополнительные ис­следования, которые могут привести к удлинению сроков лечения в стацио­наре.

Предлагаем специалистам соответствующего профиля методические рекомендации, в которых подробно рассмотрены основные подходы к обес­печению качества сбора первичных биологических образцов для лаборатор­ных исследований при оказании экстренной и неотложной помощи.

ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ CLSI - институт клинических и лабораторных стандартов (Clinical and La­boratory Standards Institute).

EMBASE - Excerpt Medical data BASE, интегрированная веб-платформа, вы­полняющая роль интеллектуального шлюза для доступа к высококачествен­ной, современной и достоверной медико-биологической и фармакологиче­ской информации. Данный библиографический ресурс содержит более чем 24 миллиона записей (повторяющиеся статьи исключены) из баз EMBASE и MEDLINE, представленных в более чем 7,6 тыс. журналах за период с 1947 г. по настоящее время. Большинство библиографических записей имеет расши­ренный реферат статьи. Некоторые статьи могут быть представлены полно­стью.

Medline (MEDlars onLINE) - крупнейшая библиографическая база статей по медицинским наукам, созданная Национальной медицинской библиотекой США (U.S. National Library of Medicine, NLM).

4

Аналит - компонент пробы, указанный в названии измеряемой величины Валидизация — (лат. validus - крепкий, здоровый) - 1. процесс определения формальной (логической) правильности некоторого суждения или заключе­ния; 2. процесс оценки степени, в которой тест или другой измерительный инструмент измеряет то, для измерения чего он предназначен. Венепункция - все этапы получения соответственно идентифицированного образца крови из вены пациента.

Взятие пробы - процесс изъятия или образования проб, охарактеризованный процедурой их взятия.

Гомеостаз — саморегуляция, способность открытой системы сохранять по­стоянство своего внутреннего состояния посредством скоординированных реакций, направленных на поддержание динамического равновесия. Емкость (для взятия образца) - сосуд, вакуумный или невакуумный, пред­назначенный для помещения образца, с принадлежностями и добавками, за­крытый крышкой. Принадлежность емкости для взятия образца представляет собой компонент внутри емкости, предназначенный для участия во взятии, или смешивании, или в разделении образца

КОС (кислотно-основное состояние) - показатель гомеостаза организма. Кохрановская библиотека - электронная база данных международной не­коммерческой организации «Кохрановское Сотрудничество» (Cochrane Col­laboration). Ее основная задача - собирать новейшую, достоверную инфор­мацию о результатах медицинских вмешательств. Строго доказанные науч­ные факты необходимы для оказания квалифицированной медицинской по­мощи - лучший источник для получения научного обоснования эффективно­сти лечебных вмешательств. Кохрановская библиотека обновляется ежеквар­тально и распространяется по подписке на компакт-дисках или через Интер­нет.

Критерий качества - это количественная характеристика одного или не­скольких свойств продукции, входящих в её качество, рассматриваемая применительно к определённым условиям её создания и эксплуатации. Люэр-адаптер - специальное устройство, которое имеет на одном конце коннектор для игл Люэра или игл-бабочек, на другом - иглу для прокола крышки вакуумной пробирки, изготовленную из нержавеющей стали и за­крытую резиновым колпачком.

Обеспечение качества - вся планируемая и систематическая деятельность, осуществляемая в системе качества, и представленная, насколько необходи­мо, для создания соответствующей уверенности, что удовлетворяет требова­ниям по качеству.

Образец - биологический материал, полученный с целью обнаружения свойств или измерения одной или нескольких величин

Преаналитический этап лабораторных исследований - процедуры, хроно­логически начинающиеся с назначения клиницистом исследования, включая исследования в заявку, подготовку пациента, взятие первичной пробы, цен­

5

Проба - одна или более частей, взятых из системы с целью получения ин­формации о системе, которая часто может использоваться в качестве основы для принятия решения о системе или ее деятельности.

Стабильность - способность системы, содержащейся в определенных усло­виях, поддерживать установленное значение свойства в определенных преде­лах в течение определенного времени.

Стерильность - отсутствие всех видов живых микроорганизмов на поверх­ностях, оборудовании, в пищевых продуктах и лекарствах. Хорошая лабораторная практика (Good Laboratory Practice, GLP) - ор­ганизация процесса и условий, в соответствии с которыми лабораторные ис­следования планируются, выполняются, их результаты отслеживаются, реги­стрируются и сообщаются.

УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ РЕКОМЕНДАЦИИ

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказа­тельств: доказательной базой разработанных рекомендаций являются пуб­ликации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, электронную библиотеку (www.e-library.ru). Глубина поиска со­ставляла 10 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказа­тельств: консенсус экспертов.

Методы, использованные для анализа доказательств: обзоры опуб­ликованных мета-анализов.

Оценка уровня доказательности и значимости рекомендаций произво­дилась в соответствии с данными, изложенными в таблице 1.

Таблица 1

Оценка уровня доказательности рекомендаций

Уровень реко­мендаций

Оценка рис­ков и пре­имуществ

1A.

Сильные реко­мендации, вы­сокий уровень доказательности

Преимуще­ства суще­ственно пре­вышают рис­ки

Качество доказательности

Данные хорошо проведен­ных рандомизированных контролируемых исследо­ваний или убедительных доказательств в какой-либо другой форме. Дальнейшие

Применение

Сильные рекоменда­ции, могут применять­ся безоговорочно для большинства пациен­тов в большинстве случаев. Клиницисты

6
т

7

Слабые реко­мендации, низ­кий уровень до­казательности

Т

оценке пре­имуществ

Т

Преимуще­ства и риски могут быть сбалансиро­ваны, имеет­ся неопреде­ленность в оценке рис­ков и пре­имуществ

дительные доказательства какого-либо исследова­тельского проекта. Даль­нейшие исследования мо­гут оказать влияние на до­казательность в оценке рисков и преимуществ и изменить текущую оценку

Т

Данные наблюдений, бес­системного клинического опыта, или рандомизиро­ванных контролируемых исследований с существен­ными ограничениями. Лю­бая оценка эффекта являет­ся неопределенной

Т

Очень слабые реко­мендации, альтерна­тивные подходы при­менимы в равной сте­пени

Описание методов, использованных для анализа доказательств:

При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств была проанализирована использованная различными авторами методология с целью определения ее валидности.

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points — GPPs): рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиниче­ском опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Метод валидизации рекомендаций: •S     внешняя экспертная оценка; •S     внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензиро­ваны независимыми экспертами, которые оценили, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены положительные комментарии со стороны заведующих отделения­ми и медицинских сестер отделений реанимации, заведующих лаборатория­ми в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важно­сти рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики. Ком­ментарии тщательно систематизировались, и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Все вносимые изменения регистрировались. Если изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался не­зависимый эксперт.

8

Предварительная версия предлагается для широкого обсуждения на сайте Федерации лабораторной медицины (http://www.fedlab.ru) для того, чтобы лица, не участвующие в заседании комитета, имели возможность при­нять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций. Проект ре­комендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность ин­терпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Комитет по преаналитике:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами комитета по преаналитике ФЛМ, кото­рые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов при­няты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекоменда­ций сведен к минимуму.

Основные рекомендации: уровни доказательности рекомендаций приводятся при изложении текста ниже.

Ведение клинических рекомендаций (протокола): осуществляется СПб ГБУЗ КБ Святителя Луки. Система ведения предусматривает взаимо­действие СПб ГБУЗ КБ Святителя Луки со всеми заинтересованными орга­низациями.

9

СОСТОЯНИЯ

(уровень доказательности 1А)

КОС (кислотно-основное состояние) - показатель гомеостаза орга­низма. Физиологические механизмы регуляции КОС связаны с транспортом газов, кислых и основных эквивалентов кровью в легкие и почки, функцио­нальной активностью легких, направленных на удаление избытка СО₂, и по­чек, обеспечивающих реабсорбцию бикарбоната, удаление избытка ионов во­дорода и формирование бикарбонатного резерва крови [3].

При сдвигах рН в клетках изменяется активность практически всех ферментов, что ведет к быстрым сдвигам метаболизма, развитию клеточного энергодефицита, и, в конечном итоге, к нарушению жизнедеятельности кле­ток, тканей, органов, систем органов и организма в целом. Оценивая динами­ку показателей КОС, можно судить о тяжести развивающейся патологии, ди­намике состояния пациента и об адекватности терапии. По утверждению CLSI - Института клинических и лабораторных стандартов [14], результаты анализа КОС являются более значимыми для оценки состояния и выбора так­тики лечения пациента, находящегося в критическом состоянии, чем любой другой вид исследований.

Анализ КОС относится к виду диагностики «у постели больного», ко­гда по жизненным показаниям параметры определяются на газоанализаторах, максимально приближенных к пациенту. Показатели КОС связаны с состоя­нием пациента в данный момент времени (частота дыхания, артериальное давление, пульс, температура тела, физическая активность, функции почек и т.д.), результаты анализа КОС быстро изменяются. Поэтому важно, чтобы клиницист знал о текущем состоянии КОС у пациента, а не оперировал дан­ными, полученными несколько часов назад. Общее время выдачи результа­тов анализа КОС по ряду наиболее критичных показателей не должно пре­вышать 5-15 мин [1].

Хотя параметры КОС можно определять в артериальной, венозной и капиллярной крови, для анализа рекомендовано брать артериальную кровь из-за большей стабильности газового состава и метаболических параметров

[14].

В венозной крови содержатся продукты тканевого метаболизма; ее га­зовый состав менее постоянен, в значительной степени зависит от перифери­ческого кровотока, и не обеспечивает «репрезентативности» в отношении це­лого организма.

Так называемая «капиллярная кровь», забираемая у взрослых из пальца или у маленьких детей из боковой поверхности пятки - смешанная, в капил­

10

При исследовании и расчете показателей КОС, кроме точного измере­ния рН, определяют газы крови - парциальное давление СО₂ и О₂, tHb, SO₂. Современные анализаторы неотложных состояний способны в одной капле крови определять и другие жизненно важные параметры: концентрацию электролитов (Na+, K+, Ca²+, Cl^-, Li+), некоторых метаболитов (глюкозы, лак-тата, мочевины, креатинина), гемоглобина, а также значение гематокрита.

Наиболее строгие требования к подготовке пациента, взятию биомате­риала и первичной обработке пробы предъявляются именно при оценке КОС. Только при выполнении этих требований можно быть уверенным в надежно­сти определения перечисленных выше жизненно важных параметров орга­низма.

Ключевое значение для обеспечения надежности данных имеет преана-литический этап лабораторных исследований, который при анализе электро­литов и КОС имеет ряд важных особенностей [18]:

1. Необходимо, чтобы состояние пациента оставалось стабильным минимум 20 мин (особенно после окончания или прерывания лечебных и диагно­стических процедур), а параметры дыхания оставались неизменными в те­чение хотя бы 5 минут до взятия крови, иначе показатели КОС могут быть искаженными. Причинение боли во время взятия крови может вызвать ги­первентиляцию и, соответственно, сдвиги результатов анализа, поэтому перед взятием артериальной крови желательно обезболить место пункции, например, лидокаином или специальным пластырем.

2. Перед взятием крови из лучевой артерии нужно убедиться в наличии кро­вотока по параллельно идущей локтевой артерии (у некоторой части па­циентов он недостаточен). Это даст уверенность в сохранении кровоснаб­жения кисти руки даже после возможного временного нарушения крово­снабжения (тромбоза) лучевой артерии в месте пункции. Методика вы­полнения пробы Аллена включает одновременное прижатие лучевой и локтевой артерий на 10-20 с и наблюдение за восстановлением розового цвета кисти после освобождения локтевой артерии (рис. 1). Для этого лу­чевая и локтевая артерии пережимаются, пациента просят сжать кулак, чтобы обескровить кисть. Кулак необходимо держать выше уровня серд­ца. Если пациент находится в состоянии анестезии, кровь может быть дренирована ассистентом, сжимающим кисть. После этого кулак медлен­но разжимают, и кисть опускается до уровня сердца. Снимается давление только с локтевой артерии и засекается время, за которое кисть наполнит­ся кровью. Нормальный результат: менее 7 секунд, пограничный - 7-15 секунд, нарушение - более 15 секунд.

11

Рис. 1. Тест Аллена - проверка коллатерального кровообращения в кисти

3. При выполнении артериальной пункции очень важно следить за тем, что­бы игла попала именно в артерию, а не в находящуюся рядом вену. При­месь венозной крови в шприце может исказить уровень СО₂ (завышение) и особенно О₂ (занижение). В случае ошибочной пункции вены, сквозного прокола сосуда и остановки тока крови не следует «искать» артерию дви­жениями иглы, так как это причиняет сильную боль пациенту; лучше наложить давящую повязку в месте пункции и повторить взятие крови в другом месте.

4. Для взятия крови на анализ КОС в качестве антикоагулянта применяется сбалансированный по кальцию гепаринат лития в концентрации 50 IU/ml. Использование ЭДТА или цитрата натрия для этих целей не рекомендует­ся, так как может значительно изменить pH пробы. Для взятия крови мо­гут использоваться:

• Обычные шприцы, которые предварительно ополаскивают раствором гепарина. Однако при этом могут наблюдаться такие побочные эффек­ты, как непрогнозируемое разбавление пробы (влияет на уровень гемо­глобина и электролитов), изменение концентрации гепарина, уровня ионов кальция в образце, возрастание концентрации ионов натрия [13].

• Специальные шприцы с напыленным на внутренние стенки сухим ге-паринатом лития или натрия. Их использование позволяет избежать разбавления образца, повысить качество и стабильность пробы. Кроме того, использование шприцов, гепаринизированных в заводских усло­виях, позволяет минимизировать количество ручных манипуляций и сократить время подготовки к взятию пробы [1]. Использование шпри­цов с гепаринатом лития препятствует ложному возрастанию уровня натрия в образце, а с гепарином, сбалансированным по кальцию, поз­воляет избежать ошибок при определении ионизированного кальция;

5. Если кровь берется из сосудистого катетера, необходимо предварительно удалить остатки вводившихся через него растворов. Для этого из катетера отбирают и удаляют кровь в количестве не менее 3-6 его объемов, что обычно составляет 3-5 мл.

6. Шприцы для взятия артериальной крови имеют объем 1 или 3 мл и долж­ны быть заполнены до отметки 0,6 и 1,6 мл (соответственно) для достиже­ния оптимальной концентрации антикоагулянта в образце [1]. Заполнение шприца может производиться (рис. 2):

12

Аспирация

Рис. 2. Методы заполнения шприцов

• А) способом самозаполнения: поршень шприца заранее устанавливает­ся на нужный объем, и после введения иглы в артерию заполнение шприца происходит самопроизвольно - под давлением крови. Оста­точный воздух при этом удаляется через специальную мембрану в поршне.

• Б) аспирационным способом: после пункции артерии поршень шприца медленно оттягивается до нужной метки, и шприц при этом заполняет­ся кровью.

7. При взятии артериальной крови рекомендуется использовать шприцы с безопасными иглами с защитными колпачками, «защелкивающимися» на иглу сразу после ее извлечения из кровеносного сосуда, чтобы избежать случайного укола иглой медработника (рис. 3). Дальше игла снимается со шприца, а его канюля (Люэр - или Люэр-Лок) после удаления пузырьков воздуха герметично закрывается крышкой или резиновым колпачком (рис. 4). Если игла остается на шприце, для герметизации на нее можно надеть специальный эластичный кубик (рис. 4). Перед постановкой шприца в га­зоанализатор колпачки и иглы со шприца снимаются.

Рис. 3. Взятие артериальной крови на КОС путем пункции артерии.

8. Сразу после взятия крови, чтобы избежать образования сгустков, образец необходимо перемешать путем 5-кратного переворачивания и перекаты­вания шприца между ладонями в течение 5 секунд (рис. 5). Эту же проце­дуру желательно провести и непосредственно перед анализом - для пере­мешивания содержимого шприца и предупреждения ошибок, вызванных оседанием клеток.

13

Рис. 4. Пример изоляции образца от контакта с воздухом, когда игла закрывается резиновым кубиком

Если берется капиллярная кровь, качественное перемешивание крови с гепарином в капилляре возможно только с помощью магнитного стер­женька-мешалки, помещаемого пинцетом в капилляр перед закрытием его второго конца колпачком, и постоянного магнита, которым затем не­сколько раз проводят вдоль капилляра (в разные стороны).

9. Взятая кровь не должна соприкасаться с воздухом во избежание измене­ний газового состава и искажения результатов исследования. Оставлен­ный в шприце пузырек воздуха, в зависимости от размеров и времени ин­кубации до анализа, способен исказить результаты определения О2 и СО2 на 10-25 %. Поэтому немедленно после взятия крови в шприц, необходи­мо удалить из него все пузырьки воздуха (при необходимости - с несколь­кими каплями крови) и герметично закрыть канюлю резиновым колпач­ком или специальной крышкой (рис. 4). При взятии капиллярной крови избежать контакта с воздухом практически невозможно, но требуется све­сти его к минимуму.

10. Важный аргумент в пользу срочного исследования пробы - постоянный дрейф показателей КОС, связанный с продолжающимся процессом обме­на веществ в клетках крови (поглощение кислорода и глюкозы, накопле­ние углекислоты и лактата со сдвигом pH, возрастание уровня ионизиро­ванного кальция и др.) Показатели изменяются быстрее при высоком pO₂, лейкоцитозе, лейкозах и лейкемоидных реакциях. Поэтому рекомендуется выполнение анализа не позднее 15-60 мин после взятия крови [12] (при лейкоцитозе и высоком исходном pO₂ - в течение 5 мин). Если же это не­возможно и требуется транспортировка образца, то

о

его нужно быстро охладить до +4 С в сосуде с та­ющим льдом; в таких условиях образец остается пригодным для исследования в течение часа. На бланке направления обязательно отмечается вре­мя взятия крови и Ф.И.О. сотрудника, выполняю­щего процедуру. Должна обеспечиваться макси­мально быстрая транспортировка пробы к месту  Рис. 5. Пример правиль-

анализа в надлежащих температурных условиях, а ного перемешивания об­разца.

14

перед анализом необходимо согревание образца до комнатной температу­ры.

11. Гемолиз в образце может сильно исказить результаты анализа ионного состава и некоторые параметры КОС (калий, кальций, парциальное давле­ние кислорода и углекислого газа) [16]. К сожалению, обнаружить не­большой гемолиз в цельной крови почти невозможно. Основной причиной его появления являются дефекты процедуры взятия крови - прокалыва­ние сосуда насквозь и взятие крови из гематомы, повреждение окружаю­щих тканей, неполное испарение дезинфектанта (спирта) с поверхности кожи и т.д. В образцах капиллярной крови гемолиз бывает значительно чаще, поскольку вытекающая после прокола пальца кровь неизбежно со­прикасается с поврежденными тканями и с кожей, а ее выдавливание уси­ливает повреждение клеток. Кроме того, к гемолизу ведет длительное охлаждение образца крови. Снизить влияние указанных факторов и предотвратить гемолиз помогает использование специальных шприцов для артериальной крови, тщательное выполнение правил ее взятия и ми­нимизация времени хранения образца перед анализом (по возможности -без охлаждения).

Критерии оценки качества оказания медицинской помощи

Формы: экстренная, неотложная

Виды: специализированная, в т.ч. высокотехнологичная, скорая Условия: стационарные Группы критериев:

• событийные: выполнение пробы Аллена перед процедурой. Использо­вание специальных шприцев с напыленным на внутренние стенки су­хим гепаринатом лития или натрия. Исследование артериальной крови: отсутствие гемолиза в пробе, отсутствие пузырьков воздуха в пробе;

• временные: общее время выдачи результатов анализа КОС не должно превышать 5-15 мин. от момента взятия пробы до выдачи результата, если условия не позволяют сразу провести анализ - охлаждение образца до +4 С в сосуде с тающим льдом, результат анализа - в течение ча­са.

• результативные: отсутствуют осложнения после пункции сосудов иг­лой (гематома, флебиты, артерииты).

15

Катетеризация периферических и центральных вен - распространенная манипуляция в неотложной практической медицине. Каждый год в мире вра­чами устанавливаются свыше 500 миллионов периферических и более 15 миллионов центральных венозных катетеров. Катетеры широко используют­ся в ситуациях, когда требуется частое или постоянное внутривенное введе­ние лекарственных веществ [6].

Частота взятия крови из катетера в реальных клинических ситуациях подвержена изменениям. Согласно руководству А.А. Кишкуна [4], во избе­жание инфекционных осложнений кровь из катетера для клинико-лабораторных исследований рекомендуется брать не чаще одного раза в день. Однако у пациентов отделений реанимации есть необходимость по­вторного взятия крови в течение суток, иногда - каждый час. Особенно ак­туален такой способ получения крови у пациентов с низким давлением и спавшимися венами, а также у больных на гемодиализе, когда «дорога каж­дая вена», и у детей. Многократное пунктирование кубитальной вены обыч­ным способом не рекомендуется из-за высокой частоты травматизации сте­нок сосудов и образования тромбов [16].

В настоящее время в России принят ГОСТ Р ИСО 15189-2012 [10], в его разделе «Правила ведения преаналитического этапа» рекомендуется ис­пользовать люэр-адапторы для присоединения к катетерам с целью взятия венозной крови для лабораторных исследований.

Для обеспечения доступа в сосудистое русло могут использоваться:

• периферические венозные катетеры;

• катетеры для периферических артерий;

• центральные венозные катетеры;

• центральные артериальные катетеры;

• катетеры в центральных венах, введенные через периферические вены. Определение вида катетера для конкретного пациента зависит от вида

оказания медицинских манипуляций и объема медицинской помощи. Для ла­бораторных исследований кровь можно брать как из центральных, так и из периферических венозных катетеров [9].

Существуют два основных способа взятия крови из катетера: 1. Способ трех шприцев. Первым шприцем из катетера отбирается и удаляется небольшое количество крови (3-5 мл), смешанной с последним вводившимся через катетер раствором или гепарином; вторым шприцем от­бирается кровь на лабораторное исследование; третьим - катетер заполняется раствором гепарина («гепариновый замок»). Одним из основных проблем

16

2. Использование Люэр - или Люэр-Лок-адаптера. В последние годы

широкое распространение получают устройства безыгольного доступа, представляющие собой насадку с люэров-ской канюлей (адаптером), присоединяющейся к периферическому внутривенному катетеру. Люэр-адаптер с внутренней иглой (рис. 6) вначале вкру­чивается в держатель пробирки, а затем своей «лю-эровской» частью герметично вставляется в уста­новленный ранее внутривенный катетер. Люэр-Лок-адаптер, интегрированный в держатель (рис. 7), сразу присоединяется к внутривенному катете­ру при помощи крепления с резьбой. Преимуще­ством этих устройств является возможность взятия крови из катетера без использования иглы и шпри­ца - напрямую в вакуумную пробирку для лабора­торных исследований. Это позволяет снизить риск гемолиза и нарушения со­отношения крови и реагента, находящегося в пробирке, а также обеспечивает дополнительную защиту медицинского персонала от уколов иглой.

Дискуссионной остается возможность взятия крови из внутривенного катетера для исследования параметров гемостаза. Даже небольшое количе­ство гепарина, которым заполняют катетер для предотвращения его тромби-рования («гепариновый замок»), при попадании в пробу крови может дать картину ложной гипокоагуляции по тестам АЧТВ, ПВ и ТВ. В соответствии с ГОСТ Р 53079.4-2008, из катетеров, обработанных гепарином, брать кровь для исследования свертывающей системы не рекомендуется. Однако если на гемостаз кровь приходится брать из катетера, первые 5-10 мл крови, содер­жащих антикоагулянт или его следы, должны быть удалены, а на бланке направления необходимо сделать пометку о способе взятия крови для преду­преждения врачей о возможности изменения результатов анализа.

В настоящее время в России не разработаны официальные стандарты установки внутрисосудистых катетеров, а также взятия крови из них для клинико-лабораторных исследований. Между тем, стандартизация всех эта­пов взятия крови из внутривенных катетеров необходима для:

• уменьшения количества венепункций у пациента;

• обеспечения достоверности результатов лабораторных исследований;

Рис. 6. Люэр-   Рис. 7. Люэр-адаптер с        Лок-адаптер с держателем. резьбовым креплением.

17

• предупреждения преаналитических ошибок и снижения их влияния на ка­чество лабораторного исследования.

Для взятия крови из внутривенного катетера нужно подготовить:

• одноразовые перчатки;

• шприц для установки «гепаринового замка» после взятия крови из катете­ра;

• изотонический раствор хлорида натрия;

• раствор гепарина;

• Люэр-адаптер и держатель пробирки, либо держатель с Люэр-Лок-адаптером;

• пустую пробирку для взятия и удаления первой порции крови (не менее 3­5 мл);

• набор вакуумных пробирок для взятия крови (в зависимости от вида лабо­раторных исследований);

• контейнер для утилизации отходов класса Б.

Подготовка к процедуре:

1. Провести правильную идентификацию пациента по истории болезни (если пациент находится без сознания). Если пациент в сознании - уточнить у него фамилию, имя, отчество, провести маркировку пробирок в соответ­ствие с правилами, принятыми в учреждении.

2. Подготовить пробирки для назначенных лабораторных исследований.

3. Вымыть руки с мылом, высушить и обработать 70° спиртом или специ­альными антисептиками, разрешенными к применению в данном учре­ждении.

4. Надеть стерильные перчатки (для профилактики инфекций, передаваемых при случайном уколе иглой)[8].

Выполнение процедуры (рис. 8):

1. Ввести через катетер 1-3 мл изотонического раствора хлорида натрия.

2. Проверить сроки годности адаптера и держателя, вскрыть упаковку. Вкру­тить Люэр-адаптер внутренней иглой в держатель пробирки или взять держатель со встроенным Люэр-Лок-адаптером и внутренней иглой.

3. Снять с катетера колпачок-заглушку и присоединить его к адаптеру (в за­висимости от типа вставить или вкрутить до упора).

4. Вставить в держатель пробирку для взятия и удаления первых 3-5 мл кро­ви (пробирка затем помещается в контейнер для утилизации отходов клас­са Б).

5. Провести процедуру взятия крови в вакуумные пробирки в зависимости от цели исследования, соблюдая правило последовательности заполнения пробирок для лабораторных исследований. При использовании пробирок с

18

1) флакон для гемокультуры;

2) пробирка с активатором свёртывания для сыворотки;

3) пробирка для исследований системы гемостаза, с цитратом натрия;

4) пробирка с цитратом натрия для определения СОЭ;

5) пробирка с Li-гепарином;

6) пробирка с ЭДТА;

7) пробирка с ингибитором гликолиза для исследования лактата и глюко­зы [5].

6. Немедленно после взятия перемешать содержимое каждой пробирки пу­тем переворачивания 4-8 раз (в зависимости от типа пробирки). Пробирки поставить в штатив и промаркировать.

7. Отсоединить от внутривенного катетера держатель с адаптером.

8. Поместить адаптер в контейнер для утилизации отходов класса Б.

9. Шприцем ввести в катетер раствор гепарина (поставить «гепариновый за­мок»).

10. Закрыть катетер колпачком-заглушкой.

Рис. 8. Взятие крови из катетера с помощью Люэр-Лок-адаптера.

После проведения процедуры следует:

1. Указать в направлении, что взятие крови производилось из катетера, а также время взятия крови. Указать Ф.И.О. или номер сотрудника, который проводил процедуру.

2. Сразу же после взятия крови и маркировки поместить пробирки в штати­вы в вертикальном положении и в специальных контейнерах немедленно доставить в лабораторию.

Критерии оценки качества оказания медицинской помощи

Формы: экстренная, неотложная, плановая;

Виды: специализированная, в т.ч. высокотехнологичная, скорая, паллиатив­ная;

Условия: стационарные;

Группы критериев:

• событийные: в направлении должно быть указано, что проба взята из катетера, использование Люэр - адаптера, держателя и вакуумных про­бирок для взятия крови из катетера;

19

• результативные: отсутствуют осложнения после взятия крови из кате­тера (флебиты, артерииты, тромбозы).

• При необходимости экспертной оценки качества пробы для исключе­ния ошибки на преаналитическом этапе референтным методом являет­ся определение индекса гемолиза пробы.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЗЯТИЮ МОЧИ ИЗ МОЧЕВЫХ КА­ТЕТЕРОВ ДЛЯ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ (уровень доказательности 1Б)

Моча является вторым (после крови) наиболее часто исследуемым биоматериалом; анализы мочи производятся практически во всех медицин­ских лабораториях. Основная цель исследования мочи - уточнение диагноза различных заболеваний и мониторинг лечения, а также возможность выяв­ления наркотических веществ. На современном этапе наметилась тенденция перехода от ручных методов исследования к автоматическим, что позволило расширить список определяемых компонентов мочи, а также дало возмож­ность стандартизировать процедуру, тем самым обеспечивая высокое каче­ство исследований [7].

Важнейшая роль в обеспечении качества анализов мочи связана с усло­виями правильного выполнения преаналитического этапа. К сожалению, эти условия часто недооцениваются. Между тем, многие компоненты мочи не отличаются стабильностью, и их сохранность в образце во многом зависит от

соблюдения правил взятия биоматериала.

Обычно исследуется моча, выделяемая естественным путем: пациент собирает ее либо сам, либо с помощью медицинских работников или окружающих. Однако, не у всех больных возможен сбор мочи таким путем: при нару­шении выведения мочи, после оперативных вмешательств на органах урогенитального тракта, а также при тяжелом или критическом общем состоянии больного и пребывании его в

отделении реанимации и интенсивной тера­пии приходится прибегать к катетеризации мочевого пузыря. При этом в полость мочевого пузыря по мочеиспуска­тельному каналу вводится катетер, и производится единовременная или по­стоянная эвакуации мочи.

При длительной катетеризации мочевого пузыря - от нескольких часов до одного месяца - используются катетеры Фолея, и лабораторному исследованию подвергается моча, получаемая через катетер. Это требует со­блюдения определенных правил ее сбора, с учетом того, что параметры ис­следования будут отличными от тех, которые связаны со сбором мочи в есте­ственных условиях. Поэтому в направлении на анализ следует обязательно указывать, что моча взята из катетера.

При естественном сборе мочи как правило используется утренняя, наиболее концентрированная ее порция; для этого разработаны референсные значения большинства аналитов. Кроме того, в процессе естественного моче­испускания первая порция мочи «промывает» мочеиспускательный канал, поэтому для анализа берутся следующие, более «чистые» порции. При полу­чении мочи из катетера эти условия становятся неактуальными: свойства мочи зависят не столько от времени суток, сколько от введения инфузионных растворов, лекарственных препаратов, состояния почек и других факторов, и по результатам анализа концентрация компонентов мочи, как правило, ока­зывается более низкой, чем обычно. Поскольку моча через катетер выходит напрямую из мочевого пузыря, то она на порции не делится. Кроме того, для клинических, биохимических и микробиологических исследований ее берут в любой момент времени по неотложным показаниям [2].

Для взятия мочи из уже установленного катетера целесообразно ис­пользовать специальные мочевые вакуумные системы (аналоги вакуумных систем для взятия венозной крови), состоящие из двусторонней иглы, держа­теля, вакуумных пробирок с консервантом или без него [11]. Вакуумные си­стемы применяют двумя способами:

1. «Закрытый» способ (рис. 10): наружную часть установленного катетера Фолея про­калывают иглой с держателем, затем в дер­жатель вставляют вакуумную пробирку, и она под влиянием вакуума заполняется мо­чой до нужного объема. Способ очень прост, но при его использовании существу­ет риск прокола катетера насквозь и слу­чайного укола иглой медицинского персо­нала, а после взятия мочи в катетере остает­ся микроотверстие, которое может служить «воротами» для восходящего инфицирова­ния мочевых путей.

Способ с использованием адаптера (рис. 11). Люэр-адаптер вкручивается в держатель пробирки и затем герметично вставляется в

21

Рис. 11. Взятие образца мочи из катетера с помощью Люэр-адаптера

Рис. 10. Взятие образца мочи из катетера с помощью дер­жателя с двухсторонней иг­лой.

2.

Микробная контаминация образца является одной из главных проблем анализа мочи. Некорректное выявление микробного агента ведет к неадек­ватному назначению антимикробной терапии, увеличению сроков лечения, а также к дополнительным финансовым издержкам, поскольку бактериологи­ческие исследования по сравнению с другими лабораторными тестами доста­точно дороги. Взятие и транспортировка мочи в закрытых вакуумных систе­мах позволяют в значительной мере предотвратить контаминацию и избе­жать ложных результатов анализов и ненужных дополнительных манипуля­ций.

Для взятия мочи из уже установленного катетера необходимы:

• одноразовые перчатки

• салфетки и 70° спирт или специальные антисептики, применяемые в дан­ном учреждении для обработки рук и поверхности катетера;

• вакуумная пробирка для взятия и удаления первой порции мочи (не менее 3-5 мл);

• набор вакуумных пробирок для взятия мочи (в зависимости от вида лабо­раторных исследований);

• люэр-адаптер с внутренней иглой в резиновом колпачке и отдельно дер­жатель для вакуумных пробирок, или держатель с внутренней иглой и встроенным Люэр-Лок-адаптером;

• непрокалываемый контейнер для утилизации отходов класса Б.

Подготовка к процедуре взятия мочи из катетера:

1. Провести идентификацию пациента, в том числе с помощью медицинской документации (истории болезни), поскольку пациенты могут быть в бес­сознательном состоянии;

2. Подготовить и промаркировать пробирки в соответствии с целью назна­ченных исследований; в направлении обязательно указать, что моча взята из катетера, время взятия биоматериала, указать Ф.И.О. или номер со­трудника, взявшего мочу на анализ.

5. Вымыть руки с мылом, высушить и обработать 70° спиртом или специ­альными антисептиками, разрешенными к применению в данном учре­ждении.

3. Надеть стерильные перчатки.

Взятие мочи из катетера «закрытым» способом:

1. Зажать трубку катетера ниже предполагаемого места прокола;

22

3. Провести дезинфекцию места планируемого взятия образца на катетере;

4. Вкрутить двустороннюю иглу для взятия крови/мочи в держатель, снять с иглы колпачок;

5. Пунктировать катетер в месте, обработанном дезинфицирующим сред­ством, направляя иглу в сторону мочевых путей пациента;

6. Вставить пробирку в держатель и дождаться момента, пока моча, заполняя пробирку, не дойдет до метки; вынуть пробирку и перемешать содержи­мое путем переворачивания 8-10 раз (если пробирка содержит консер­вант);

7. Повторить предыдущий пункт требуемое количество раз до набора мочи во все необходимые пробирки;

8. Извлечь держатель с иглой и утилизировать их, поместив в контейнер для утилизации отходов класса «Б»;

9. Снять зажим с катетера;

10. Немедленно доставить образцы в лабораторию.

23

2. удостовериться, что катетер содержит мочу; поставить зажим на катетер или перегнуть его ниже предполагаемого места прокола;

3. продезинфицировать катетер в месте присоединения адаптера (на конце);

4. прикрепить адаптер к катетеру:

• (только для Люэр-адаптера): вкрутить адаптер с внутренней иглой в держатель; плотно вставить Люэр-адаптер в ответную часть кате­тера (до упора);

• (только для Люэр-Лок-адаптера): присоединить держатель со встроенным Люэр-лок-адаптером к катетеру (вкрутить до упора);

5. вставить пробирку в держатель и дождаться момента, пока моча не дойдет до метки пробирки;

6. вынуть пробирку и перемешать содержимое путем переворачивания 8-10 раз (если пробирка содержит консервант). Повторить предыдущий пункт требуемое количество раз до набора мочи во все необходимые пробирки;

7. снять (выкрутить) держатель с адаптером из катетера;

8. снять зажим с катетера, восстановив отток мочи;

9. утилизировать адаптер. Доставить образец в лабораторию.

Критерии оценки качества оказания медицинской помощи

Формы: экстренная, неотложная, плановая;

Виды: первичная медико-санитарная, специализированная, скорая, паллиа­тивная;

Условия: амбулаторные, стационарные, дневной стационар; Группы критериев:

• событийные: в направлении на анализ мочи должно быть указано, что моча взята из катетера;

• использование закрытых вакуумных систем (двусторонняя игла или люэр-адаптер, держатель, вакуумная пробирка для сбора мочи);

• временные: от момента взятия пробы мочи до начала выполнения ис­следования - не более двух часов;

• результативные: отсутствуют осложнения в виде инфицирования моче­вых путей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Отсутствие в России официальных рекомендаций по сбору первичных биологических образцов для лабораторных исследований при оказании экс­тренной и неотложной помощи является источником большого количества ошибок на преаналитическом этапе лабораторной диагностики.

Предложенные рекомендации по стандартизации процедур по взятию

24

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Гильманов А.Ж. Современные технологии преаналитического этапа ис­следования газов и электролитов крови. - Медицинский алфавит. Совре­менная лаборатория. - 2013. - Вып. 2. - С. 47-50.

2. Елисеев О.М. Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи. Симптомы, синдромы и меры оказания неотложной помощи. Катетериза­ция мочевого пузыря. - М.: ТОО «Лейла», 2012.

3. Карпищенко А.И. Руководство для врачей «Медицинская лабораторная диагностика. Программы и алгоритмы». - М.: Издательская группа «ГЭОТАР - Медиа», 2014. - 569 с.

4. Кишкун А.А. Справочник заведующего клинико-диагностической лабора­торией. М.: ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2010. - 704 с.

5. Кочетов А.Г., Лянг О.В., Огурцов П.П. Подготовка пациента, правила взя­тия, хранения и транспортировки биоматериала для лабораторных иссле­дований. Общие правила : методические рекомендации. - Москва : РУДН, 2013. - 39 с.

6. Крылова О. Итоги конференции «Единый стандарт периферического ве­нозного доступа как возможность оптимизации работы ЛПУ». ФАРМ-индекс. - 2011. - Режим доступа: hnp://is.park.ru/doc.jsp?um=52454313.

7. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии. Том 1. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.

8. Методические рекомендации по обеспечению и поддержанию перифери­ческого венозного доступа. Руководство для медицинских сестер. РАМС, СПб.: 2011. - 24 с.

9. Национальный стандарт Российской Федерации. ГОСТ Р 53079.4-2008 «Технологии лабораторные клинические. Обеспечение качества клиниче­ских лабораторных исследований. Часть 4. Правила ведения преаналити-ческого этапа». М.: Стандартинформ, - 2009.

10. Национальный стандарт Российской Федерации. ГОСТ ИСО 15189-2012 «Лабораторные медицинские. Частные требования к качеству и компе­тентности». М.: Стандартинформ, 2012.

11. Диагностические пробы: от пациента до лаборатории / Гудер В.Г., Нарай-анан С., Виссер Г., Цавта Б. /пер. с англ. В.В.Меньшикова. GIT VERLAG 2009, Russian Version by Becton Dickinson & Co. (2010). - 118 с.

12. Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществля­ющим медицинскую деятельность. Санитарно-эпидемиологические пра­вила и нормативы СанПиН 2.1.3.2630-10.

25