«ЛАБОРАТОРНАЯ ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА В ИНТЕНСИВНОЙ НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИЧЕС...

«ЛАБОРАТОРНАЯ ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА В ИНТЕНСИВНОЙ НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ»
Торшин В.А. , к.м.н., ассистент кафедры биохимии РМАПО

Пандемия полиомиелита, охватившая различные страны мира, в том числе Данию, в начале 50-х годов 20-ого века, явилась стимулом для развития лабораторной экспресс-диагностики неотложных состояний. В изумительной книге доктора Пола Аструпа “The History of Blood Gases, Acids and Bases”, написанной в соавторстве с Джоном Северингхаузом, авторы описывают массовое поступление больных полиомиелитом, осложнившимся бульбарным параличом. Несмотря на адекватный доступ кислорода через носовой катетер на фоне “кирасной вентиляции”, больные погибали с признаками избыточного накопления СО2. Лечащие врачи поняли необходимость проведения принудительной вентиляции, что явилось стимулом для разработки современных респираторов. В то же время возникла необходимость контроля режимов вентиляции по уровню рСО2, рН, сHCO3-. С этой задачей справились , разработанные совместно группой д-ра Пола Аструпа и инженерами компании “Радиометр”. В первых анализаторах измерялся только один параметр рН с помощью созданного электрода. Вскоре Джоном Северингхаузом и Стоу был создан рСО2 электрод. Затем, в 1956 году Леланд Кларк разработал электрод для измерения рО2.

Три измеряемых параметра: рН, рО2, рСО2 являются до сих пор “золотым стандартом” лабораторной экспресс-диагностики критических состояний, в том числе, в неврологической и нейрохирургической практике.

Параметр рН (норма в артериальной крови 7.35-7.45 или в выражении концентрации ионов водорода 40 нмоль/л) является основным наиболее узко ранжированным параметром гомеостаза, определяющим кислотность или щелочность биологической среды. В соответствии с законом сохранения постоянства рН организм пытается сохранить его в пределах нормы, даже за счет сдвига других физиологических параметров.

Параметр рСО2 (норма в артериальной крови 40 мм.рт.ст.) – напряжение двуокиси углерода в артериальной крови; характеризует адекватность альвеолярной вентиляции по выведению из организма образующейся при метаболизме клеток СО2. Математически параметр описывается уравнением альвеолярной вентиляции:

VCO2 (ml/min) x 0.863
PCO2 = VA (l/min), где VA= VE- VD

VCO2 – количество образующейся суммарно в организме СО2
VA – объем альвеолярной вентиляции
VE – объем минутной вентиляции
VD – объем вентиляции мертвого пространства

Поскольку в обычной клинической практике невозможно измерить VCO2, VA или VD, в случаях, сопряженных с риском неадекватной альвеолярной вентиляции, параметр рСО2 должен быть измерен для диагностики состояний гипо- или гипервентиляции. В неврологической и нейрохирургической практике встречается неимоверное число ситуаций, связанных с риском неадекватной альвеолярной вентиляции:

• воздействие наркотических и седативных препаратов
• паралич дыхательного центра у больных с обширным ОНМК
• пациенты с нейромышечной патологией
• больные полиомиелитом, с лечения которых началась современная эра лабораторной экспресс-диагностики неотложных состояний
• и многие др.

В дополнение к трем параметрам “золотого стандарта” спектр ургентных аналитов постепенно расширялся, например, включением следующих электролитов:

• cK+ (норма 3,5-5,0 ммоль/л)
• cNa+( норма 135- 145 ммоль/л)
• (норма 98-106 ммоль/л)
• iCa++(норма 1,15-1,29 ммоль/л).

Неврологические, нейрохирургические больные в критическом состоянии, безусловно, страдают от водно-электролитных нарушений. Позвольте привести лишь один пример: причиной поступления больного в коме неясной этиологии достаточно часто являются водно-электролитные нарушения с запредельной гипо- либо гипернатриемией. На конечной стадии клинически пациенты выглядят абсолютно идентично (судорожный синдром, коматозное состояние), а проводимая терапия должна быть противоположно направленной. Без измерения концентрации cNa+ больные погибают нераспознанными. При диагностике гипер- или гипонатриемии проводится патогенетическая терапия.

Мониторинг уровня глюкозы (норма 4-6 ммоль/л) у неврологических и нейрохирургических больных важен для оценки:

• адекватности защиты от стресса (оперативное вмешательство и т.д.)
• адекватности контроля парентерального питания
• дифференциальной диагностики при поступлении больных в коме неясной этиологии (например, кетоацидотическая кома).

Оценка кислородного статуса неврологических больных начинается, безусловно, с измерения рО2 в артериальной крови (норма 70-100 мм.рт.ст. при дыхании атмосферным воздухом; параметр зависит от возраста пациента). Но рО2, как параметр оценки адекватности газообмена кислорода на уровне легких, не дает информации о транспорте кислорода кровью к тканям и доступности кислорода для экстракции из крови в тканях организма. Эта информация может быть получена при анализе параметров “Глубокой картины кислородного статуса”, концепции, разработанной датским врачом Оле Зиггаард Андерсеном. Поскольку 98% кислорода переносится кровью в связи с гемоглобином в виде HbO2, необходимо измерить или рассчитать следующие параметры:

• ctHb (норма: мужчины 8,4-10,9 ммоль/л; женщины 7,4-9,9ммоль/л)
• FO2Hb (94-98%)
• SO2% (95-99%)
• рO2 (70-100 mmHg при дыхании атмосферным воздухом).

На основании этих параметров можно получить расчетный параметр ctO2 – контенс или содержание О2 в артериальной крови (норма 16-22 мл/дл):
ctO2 = ctHBxSO2x (1- FCOHb- FmetHb) + &O2xpO2

Имея в наличии вышеперечисленные параметры, можно понять, что явилось причиной недостатка содержания О2 в крови:

• низкое содержание гемоглобина в результате кровотечения или глубокой гемодилюции
• наличие в крови дисгемоглобинов, не способных переносить кислород (COHb, МetHb)
• глубокая гипоксемическая гипоксия с низким рО2 (меньше 50 мм.рт.ст.) и соответственно низким значением SO2%.

Полученная информация также диктует применение адекватных методов коррекции доставки кислорода кровью к тканям. Информацию о доступности кислорода для тканей предоставляет такой расчетный параметр как р50 – напряжение полунасыщения (норма 24-28 мм.рт.ст.). р50 несет информацию о положении кривой диссоциации оксигемоглобина (КДО) и ,соответственно, об аффинитете или плотности связи гемоглобина с кислородом. Низкий уровень р50 говорит о сдвиге КДО влево и повышении аффинитета гемоглобина к кислороду, то есть затруднении отдачи его в тканях. К подобному сдвигу приводят респираторный и метаболический алкалоз, наличие дисгемоглобинов в крови, гипотермия, снижение 2,3-ДФГ. Повышение р50 > 28 мм.рт.ст. соответствует сдвигу КДО вправо с облегчением отдачи кислорода в тканях (респираторный и метаболический ацидоз, гипертермия, увеличение 2,3-ДФГ).

Результирующим маркером наличия кислородной задолженности тканей является уровень лактата в крови (норма до 1,5 ммоль/л). Уровень лактата также является инструментом оценки адекватности проводимой терапии у критического больного (снижение уровня лактата), или маркером неблагоприятного исхода (повышение уровня лактата, несмотря на проводимую интенсивную терапию). В конце раздела, посвященного оценке кислородного статуса, хотелось бы упомянуть о ценности измерения фракций дисгемоглобинов СОНb и MetHb в токсикологической практике при отравлении моноксидом углерода или метгемоглобинобразующими субстанциями. Фракции СОНb и MetHb (норма до 1,5-2,0%) измеряются в течение одной минуты измерительного цикла современного газоанализатора наряду с другими параметрами оценки критического больного в той же самой микропробе цельной крови.

Перечисленные в статье параметры показывают огромный путь, который прошла лабораторная экспресс-диагностика неотложных состояний за последние 50 лет. И это не предел. Появляются новые уникальные технологии. Продолжает расширяться спектр измеряемых и расчетных параметров, что позволяет более полно и адекватно оценить состояние критического больного.